Les 4 missions socles d'une CPTS, en pratique

L’Accord Conventionnel Interprofessionnel impose quatre missions socles à toute CPTS qui veut percevoir le financement ACI. Ces missions ne sont pas négociables : il faut les déployer toutes les quatre, même si l’ordre et l’intensité peuvent varier selon le territoire.

Voici ce que dit le texte officiel pour chacune, comment la CPTS peut la décliner concrètement, et les indicateurs que la CPAM regardera lors des revues annuelles.

Mission 1 : améliorer l’accès aux soins

C’est la mission la plus politique et la plus mesurée. Elle couvre deux dimensions distinctes que l’avenant 2 de 2022 a renforcées.

La première dimension, c’est l’accès au médecin traitant. La CPTS doit organiser un dispositif pour orienter vers un médecin généraliste les patients du territoire qui n’en ont pas. Cela passe en pratique par :

• Une cellule de coordination qui reçoit les appels de patients orientés (par la CPAM, par le 3237, par les pros eux-mêmes)
• Un annuaire à jour des médecins acceptant de nouvelles patientèles, avec leurs critères (zone géographique, types de patients, secteur conventionnel)
• Un protocole d’orientation et un suivi de chaque demande jusqu’à inscription effective

La deuxième dimension, c’est les soins non programmés. La CPTS doit organiser une réponse aux demandes de soins urgents non vitaux (un patient qui a besoin de voir un médecin dans la journée) afin de désengorger les services d’urgence. Cela peut prendre plusieurs formes : créneaux dédiés dans les cabinets, plateforme de prise de RDV en urgence, lien avec les SAS (Service d’Accès aux Soins) régionaux.

Les indicateurs principaux mesurés par la CPAM :

• Nombre de patients sans médecin traitant pris en charge dans l’année
• Pourcentage de patients orientés ayant bénéficié d’une inscription effective
• Nombre de demandes de soins non programmés satisfaites en moins de 24h
• Évolution du recours aux urgences sur le territoire (indicateur indirect)

C’est typiquement la mission qui consomme le plus de temps de coordination quotidienne. Sans outil de gestion d’annuaire et d’orientation patient, le coordinateur passe une grande partie de ses journées au téléphone.

Mission 2 : organiser des parcours pluriprofessionnels

C’est la mission la plus structurante pour la coordination interne entre pros, et la plus complexe à faire vivre dans la durée.

L’objectif est d’organiser des parcours de prise en charge pour des patientèles spécifiques qui nécessitent plusieurs intervenants : patients chroniques, personnes âgées polypathologiques, patients en situation complexe, sortie d’hospitalisation. Concrètement, la CPTS doit produire des protocoles pluriprofessionnels qui décrivent qui fait quoi, dans quel ordre, avec quels échanges d’information.

Quelques exemples de protocoles couramment déployés :

• Protocole de prise en charge du patient diabétique de type 2 (médecin, infirmier, pharmacien, diététicien)
• Protocole de sortie d’hospitalisation gériatrique (médecin, infirmier, kiné, services à domicile)
• Protocole d’évaluation et d’accompagnement des patients chuteurs à domicile
• Protocole de repérage et orientation des patients en souffrance psychique

Ces protocoles ne sortent pas de nulle part. Ils sont rédigés par des groupes de travail réunissant les pros concernés du territoire, validés par les instances de la CPTS, et formalisés dans un document opposable.

Les indicateurs mesurés :

• Nombre de protocoles formalisés et opérationnels
• Nombre de patients ayant bénéficié d’un parcours coordonné dans l’année
• Nombre de réunions de concertation pluriprofessionnelle (RCP) organisées
• Nombre de pros différents impliqués dans les protocoles

C’est sur cette mission que les CPTS s’épuisent souvent : les protocoles demandent un investissement initial lourd (3 à 6 mois de groupe de travail par protocole), et leur appropriation par les pros sur le terrain est lente.

Mission 3 : développer des actions territoriales de prévention

Cette mission a été significativement renforcée par l’avenant 2 de 2022, en lien avec les politiques nationales de santé publique.

L’objectif est que la CPTS devienne un acteur de prévention sur son territoire, en complément de ce que font les pros individuellement dans leurs cabinets. Les thématiques sont libres, mais doivent répondre à des priorités de santé publique nationales ou régionales :

• Couverture vaccinale (grippe, HPV, vaccinations infantiles)
• Dépistages organisés (cancer du sein, colorectal, col de l’utérus)
• Santé sexuelle et reproductive
• Prévention du surpoids et de l’obésité, particulièrement chez l’enfant
• Santé mentale, repérage de la souffrance psychique
• Bien-vieillir, prévention de la perte d’autonomie

Concrètement, les actions prennent diverses formes : campagnes de communication, événements ouverts au public, partenariats avec les écoles ou les EHPAD, journées portes ouvertes thématiques, intervention de pros dans les médias locaux.

Les indicateurs :

• Nombre d’actions de prévention menées dans l’année (avec une exigence minimale)
• Nombre de patients touchés par ces actions (estimation documentée)
• Couverture vaccinale ou de dépistage sur le territoire selon le focus choisi
• Évolution des indicateurs de santé publique territoriale (lecture pluriannuelle)

C’est la mission qui offre le plus de marge créative, et celle où les CPTS engagées se distinguent le plus. Mais c’est aussi celle où la mesure d’impact est la plus difficile : convaincre quinze patients supplémentaires de se faire dépister ne produit pas un effet mesurable à court terme.

Mission 4 : réponse à une situation sanitaire exceptionnelle

Cette mission a pris une importance considérable depuis la crise Covid de 2020. Elle est moins consommatrice de temps en routine, mais demande une organisation préparatoire sérieuse.

L’objectif est que la CPTS soit en capacité de mobiliser rapidement les pros du territoire en cas de crise sanitaire : épidémie, canicule, événement climatique, attentat de masse, etc. Concrètement :

• Disposer d’un dispositif d’astreinte ou de mobilisation rapide (liste à jour des pros mobilisables, coordonnées, modalités de communication)
• Avoir un plan d’organisation prédéfini pour différents scénarios types
• Tester ce dispositif au moins une fois par an par un exercice
• Être en lien avec les autorités sanitaires (ARS, préfecture) sur les procédures de crise

Les indicateurs :

• Existence d’un dispositif formalisé (oui/non)
• Nombre d’exercices ou de mises en situation par an
• Réactivité mesurée lors des activations réelles (rare mais comptabilisé)

Cette mission devient peu coûteuse en temps une fois mise en place, et c’est la plus rassurante pour les autorités sanitaires. Plusieurs CPTS qui ne l’avaient pas priorisée l’ont regretté en 2024 lors de l’épidémie de bronchiolite, en constatant qu’aucun protocole n’était disponible pour mobiliser rapidement les professionnels.

Comment hiérarchiser les missions au démarrage

L’ACI exige les quatre missions, mais aucune CPTS ne peut les déployer toutes au même rythme. Séquence pragmatique observée sur les CPTS qui ont bien démarré.

Cette séquence n’est pas obligatoire mais elle correspond à la maturité naturelle d’une CPTS. Vouloir tout faire en année 1 conduit à mal faire les quatre.

Les critères réels d’évaluation par la CPAM

Lors de la revue annuelle de gestion, la CPAM ne se contente pas de cocher les indicateurs. Elle évalue la cohérence d’ensemble :

• Les actions menées correspondent-elles au territoire et aux besoins identifiés au départ ?
• Les indicateurs sont-ils mesurés sur des bases solides, et non sur des estimations approximatives ?
• Les professionnels sont-ils réellement mobilisés ou la dynamique repose-t-elle sur le seul coordinateur ?
• La CPTS apprend-elle de ses échecs et ajuste-t-elle ses actions en conséquence ?

Une CPTS qui présente des chiffres modestes mais documentés, et qui démontre une trajectoire de progrès, est mieux notée qu’une CPTS qui présente des chiffres élevés sans support méthodologique.

Pour aller plus loin

• Créer une CPTS : guide complet — la vue d’ensemble des étapes
• L’ACI CPTS : financement et indicateurs — comment les missions alimentent la rémunération
• Étapes et délais de création — quand mettre en place chaque mission

Pour les CPTS dont la mission 1 (accès aux soins) consomme une part importante du temps de coordination, la démo Coordo montre comment l’orientation des patients sans médecin traitant peut être automatisée.